Formulário Pré-Operatório

Nome completo

Data de nascimento

Já fez alguma cirurgia? Se sim, escreva as cirurgias que você já realizou, e caso saiba, qual técnica anestésica foi utilizada. Ex. Raquidiana, Peridural, geral.

Teve alguma complicação anestésica ou cirúrgica? Se sim, o que houve?

Idade

Peso (Kg)

Altura (cm)

Medicamentos de uso contínuo

Tem alguma alergia? Remédios, alimentos, látex

Tem alguma restrição alimentar?

Possuí algum vício?

Tem histórico pessoal ou familiar de trombose?

Alguma outra alteração da saúde?

Gostaria de deixar alguma observação que considere importante sobre sua saúde?

CONTATO

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